1. Angaben zur Kontaktperson

Vor- und Zuname

Straße und Hausnummer

PLZ/ Ort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Verwandtschaftsgrad zw. zu betreuender Person und Kontatkperson

2. Angaben der zu betreuenden Person

Geschlecht
 Männlich Weiblich

Straße und Hausnummer

PLZ/ Ort

Geburtsdatum

Größe (in cm)

Gewicht (in kg)

Pflegestufe

Aktuell:  keine 0 1 2 3

Beantragt:  keine 0 1 2 3

Charakter und Wesen der zu betreuenden Person

Bitte beschreiben Sie in 3-5 Sätzen den Charakter und das Wesen des Patienten:
Welche Hobbies hat die zu betreuende Person? Was macht die zu betreuende Person besonders gern?

Anforderungen an das Betreuungspersonal

Geschlecht:

 Keine Präferenz Männlich Weiblich

Alter (in Jahren):

 Keine Präferenz 20-30 30-40 40-50 Älter als 50

Sprachkenntnisse:

 Keine Präferenz Grundkenntnisse Gute Sprachkenntnisse

Führerschein:

 Keine Präferenz Ja Nein

Raucher/in:

 Keine Präferenz Ja Nein

Weitere Erwartungen an das Pflegepersonal:

Die Betreuungsübernahme soll nach Möglichkeit ab dem

erfolgen.

Hiermit bestätige ich, dass der Bedarfsfragebogen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet wurde. (notwendig zum Senden)

 Die abgesendeten Daten werden nur zum Zweck der Bearbeitung Ihres Anliegens verarbeitet. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
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